Prise en charge 100% (remboursem*nt maladie, soins..) : Sécurité sociale, CPAM, CMU-C, ALD, AME (2024)

ALD, complémentaire santé solidaire… dans certains cas, la Sécurité sociale assure une prise en charge de vos dépenses de santé à hauteur de 100 % du tarif conventionnel. Décryptage des différents cas de figure.

Une demande de prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 % peut être motivée par les caractéristiques de votre maladie qui nécessitent des soins récurrents et onéreux. Votre situation financière peut également être invoquée dans le cadre d’une demande de prise en charge.

Affection Longue Durée (ALD): une prise en charge à 100 %

Quel type de maladie permet de bénéficier du remboursem*nt intégral des frais de santé ? La Sécurité sociale assure la prise en charge à 100 % dans un certain nombre de situations, notamment dans le cadre d’affections qui se distinguent par leur gravité et/ou leur caractère chronique qui nécessite un traitement prolongé. En outre, ces maladies justifient une thérapeutique particulièrement coûteuse. Des soins importants qui correspondent :

• soit à une maladie identifiée et inscrite sur une liste établie (cancer, diabète, VIH, Alzheimer, Parkinson, insuffisance rénale…),
• soit à une forme grave et évolutive d’une maladie ou de plusieurs pathologies associées, ne figurant pas sur la liste évoquée ci-dessus mais entraînant une invalidité et/ou un traitement d’une durée supérieure à 6 mois.

ALD : une prise en charge décidée par la Caisse d’Assurance Maladie

C’est votre Caisse d’Assurance maladie (c’est-à-dire le bureau de la Sécurité sociale auquel vous êtes rattaché pour tout ce qui concerne la prise en charge de vos frais de santé), qui décide de vous attribuer ou non le bénéfice de l’ALD. Des critères très précis doivent être remplis pour chaque maladie. Votre médecin traitant doit établir un protocole de soins détaillant les problèmes de santé que vous rencontrez justifiant vos soins récurrents et particulièrement coûteux, qu’il adresse à votre caisse d’Assurance maladie

Soins et médicaments: quels frais sont remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD?

Tous les soins et médicaments en lien avec la ou les maladies vous ayant donné droit au statut d’ALD bénéficient d’une prise en charge à 100 %:

• consultations et actes médicaux: remboursem*nt à 100 %,
• médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie): quel que soit leur niveau habituel de prise en charge (65, 30 ou 15 %) ils feront l’objet d’un remboursem*nt à 100 % du fait de l’ALD,
• examens biologiques et radiologiques: remboursem*nt à 100 %,
• soins infirmiers et de kinésithérapie: remboursem*nt à 100 %,
• dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansem*nts et autres ustensiles de soins ; prothèses…): remboursem*nt à 100 %,
• transports sanitaires (si votre état de santé le justifie): remboursem*nt à 100 %.

Les soins et les médicaments non remboursés à 100 % dans le cadre de l’ALD

Les frais de santé qui ne sont pas en relation directe avec votre ALD font l’objet d’un remboursem*nt aux conditions habituelles de prise en charge (pas à 100 %). C’est le protocole de soins établi avec votre médecin traitant au moment de votre demande d’ALD qui définit la nature des soins concernés par une prise en charge à 100 %.

A retenir: le remboursem*nt à 100 % des frais relatifs à votre ALD est calculé sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.

Ainsi, les soins et les médicaments dont le prix dépasse les tarifs de la Sécurité sociale ne vous seront pas remboursés par l’Assurance maladie au titre de l’ALD, mais par votre complémentaire santé (mutuelle, assurance…) si vous en disposez.

Cette disposition concerne:

• les dépassem*nts d’honoraires des médecins, en particulier si vous consultez des médecins exerçant en secteur 2,
• les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance maladie,
• les dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansem*nts et autres ustensiles de soins ; prothèses…) dont les tarifs peuvent souvent être libres et donc supérieurs à ceux prévus par la Sécurité sociale,
• le forfait journalier hospitalier de 20€ par jour en cas d’hospitalisation

En revanche certains frais ne sont pris en charge ni par la Sécurité Sociale ni par la complémentaire santé, notamment:

• la participation forfaitaire de 1 € pour toute consultation, acte médical (soin) ou de biologie dans la limite de 50 € par an et par personne,
• la franchise médicale de 0,50 € sur chaque boîte de médicaments ou acte paramédical (soin), ainsi que de 2 € sur chaque transport sanitaire (dans la limite de 50 € par an et par personne)

Complémentaire santé solidaire et prise en charge à 100 %

Les assurés de la complémentaire santé solidaire bénéficient du remboursem*nt de leurs frais de santé à hauteur de 100 %. Cette complémentaire est attribuée en fonction des ressources financières de la personne qui doit résider en France de manière régulière (en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers).

La complémentaire santé solidaire est gratuite en dessous d’un certain niveau de ressources, qui correspond aux anciens plafonds applicables à la CMU-C.

Ce plafond varie en fonction du nombre de personnes composant le foyer. Il est fixé à 746 euros par mois pour un célibataire sans enfant et à 1343 euros mensuels pour un couple avec enfant.

Si le demandeur dépasse les plafonds pour bénéficier de la gratuité, il peut toujours bénéficier de la complémentaire santé solidaire dès lors qu’il ne dépasse pas les anciens plafonds de ressources pour toucher l’ACS. Mais dans ce cas, la couverture n’est plus gratuite : le bénéficiaire doit verser une contribution mensuelle dont le montant augmente en fonction de l’âge (de 8€ pour les personnes de moins de 30 ans à 30€ pour celles âgées de plus de 70 ans).

Les plafonds pour bénéficier de la CSS payante sont fixés à 1007 euros par mois pour une personne seule. Pour un couple avec enfant, ce plafond est de 1813 euros mensuels.

Bénéficier de la complémentaire santé solidaire : un dossier à constituer auprès de votre caisse d’Assurance maladie ou auprès d’un organisme complémentaire

La complémentaire santé solidaire est gérée soit par votre caisse d’assurance maladie, soit par un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurance, institution de prévoyance, dont la liste officielle est disponible ici). Quel que soit votre choix, les garanties offertes sont les mêmes.

Toutefois, à l’expiration du droit à la complémentaire santé solidaire, les personnes ayant choisi la gestion par un organisme complémentaire peuvent prétendre pendant un an à un contrat de complémentaire santé offrant des garanties similaires à celles de la complémentaire santé solidaire à un tarif réglementé, il s’agit du contrat de sortie.

Les personnes soumis à un contrat de santé obligatoire d’entreprise, mais éligibles à la Complémentaire Santé Solidaire, peuvent résilier le contrat d’entreprise pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire.

Quel que soit l’organisme choisi (Caisse d’Assurance Maladie ou organisme complémentaire), vous devez déposer un dossier de demande auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie qui vérifiera votre éligibilité .Ce dossier doit démontrer que vous résidez en France de manière stable et régulière (quittances de loyer, factures successives d’électricité, etc.). En outre, il doit détailler la composition de votre foyer et justifier la nature de vos ressources. Des pièces justificatives doivent être jointes à votre dossier. Une assistante sociale ou une association peuvent vous aider à préparer ce dossier.

Complémentaire santé solidaire et remboursem*nt à 100 % : quels frais de santé concernés ?

Parmi vos soins, ce sont les frais de santé faisant l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie qui seront remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale:

• Consultations et actes médicaux : prise en charge à 100 %,
• Médicaments (s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie) : quel que soit leur niveau habituel de prise en charge – 65, 30 ou 15% – ils seront remboursés à 100% du fait de la Complémentaire Santé Solidaire),
• Examens biologiques et radiologiques : remboursem*nt à 100 %,
• Soins infirmiers et de kinésithérapie : remboursem*nt à 100 %,
• Dispositifs médicaux (appareillages type béquille, minerve, attelles ; pansem*nts et autres ustensiles de soins ; prothèses…) : remboursem*nt à 100 %,
• Transports sanitaires (si votre état de santé le justifie) : remboursem*nt à 100 %.
• Paniers de soins de la réforme 100% Santé en dentaire, optique et audioprothèse (entre 2020 et 2021 selon leur entrée en vigueur)

Quid des frais de santé habituellement non pris en charge par l’Assurance maladie?

Pour les soins ne faisant pas l’objet d’une prise en charge, la complémentaire Santé Solidaire permet toutefois de bénéficier de dispositions particulières. Ainsi, les dépassem*nts d’honoraires des médecins ne peuvent pas vous être facturés, vous paierez le tarif de base, y compris si vous consultez un médecin exerçant en secteur 2.

Les soins et les médicaments non remboursés dans le cadre de la complémentaire santé solidaire

Les médicaments, examens et soins non prescrits par un médecin ou non remboursables par l’Assurance maladie ne font pas l’objet d’une prise en charge dans le cadre de la complémentaire santé solidaire. Autres frais de santé non remboursables : les dépassem*nts d’honoraires liés à des exigences particulières de votre part (consultation à domicile, en dehors des horaires habituels…).

Bon à savoir : les statuts ALD (liés à des critères médicaux) et complémentaire santé solidaire (liés à des critères de ressources) peuvent être cumulés.

AME (Aide Médicale d’Etat) et prise en charge à 100 %

La complémentaire santé solidaire ne peut être attribuée qu’aux personnes ayant de faibles ressources financières et résidant en France de manière régulière et stable. Pour les personnes présentes sur le territoire sans titre de séjour, c’est l’Aide Médicale d’Etat qui intervient. L’AME s’adresse aux personnes qui résident en France de manière stable depuis plus de 3 mois et dont les ressources sont inférieures à 8 951 €/an pour une personne seule vivant en Métropole. Elle leur garantit une prise en charge de leurs frais de santé à hauteur de 100 %.

Se documenter…

• Le régime des affections de longue durée, fiche Santé Info Droits Pratique C.5, éditée par France Assos Santé
• Sur le site Ameli.fr : « Les affections de longue durée »
• La complémentaire santé solidaire présentée sur le site du Fonds-CMU
• La complémentaire santé solidaire, sur le site Service-public.fr
• Fiche Santé Info Droits Pratique sur la complémentaire santé solidaire,éditée par France Assos Santé
• Refus de soins aux bénéficiaires de la CMU complémentaire santé solidaire et de l’Aide médicale d’Etat, fiche Santé Info Droits Pratique A.10
• Accompagnement pas les associations des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ou de l’Aide Médicale d’Etat victimes de refus de soins fiche Santé Info DroitsPratique A.10.1
• Accès aux soins pour les étrangers en situation administrative précaire, fiche Santé Info Droits Pratique C.4
• L’Aide médicale de l’Etat : bénéficiaires et prestations, sur le site Service-public.fr