Mutuelle spéciale ALD : affection longue durée (2024)

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Sommaire

1. La prise en charge d’une ALD par l’Assurance Maladie
2. Quel est l'avantage d'être déclaré en ald ?
3. Pourquoi souscrire une mutuelle spéciale ALD ?
4. Les éléments à prendre en compte lors du choix de sa complémentaire santé
5. Vos questions concernant l'Affection de Longue Durée

La prise en charge d’une ALD par l’Assurance Maladie

La reconnaissance d’une affection longue durée ouvre droit à une prise en charge plus importante des consultations, des soins et des médicaments par la sécurité sociale.

Il existe deux catégories d’affections longue durée : les ALD exonérantes qui ouvrent droit à une prise en charge à 100% et les ALD non exonérantes qui permettent un remboursem*nt à hauteur de 65%.

Les ALD exonérantes

Ces pathologies permettent aux patients de bénéficier d’une exonération complète du ticket modérateur. On dit qu’il est pris en charge à 100%.

Pour bénéficier de cette prise en charge à 100%, le patient doit être atteint

• d’une des 30 pathologies inscrites sur la liste des ALD 30 : il s’agit d’affections qui requièrent un traitement médical long et onéreux comme le diabète, la sclérose en plaque, la maladie de Parkinson. La liste complète de ces 30 pathologies est indiquée au sein de l’article D322-1 du code de la sécurité sociale ;
• d’une affection ALD 31 ou "hors liste" : il s’agit d’une pathologie caractérisée par sa gravité et son caractère évolutif et/ou invalidant. Elle doit nécessiter un long traitement de plus de 6 mois ;
• de plusieurs maladies entrainant un état d’invalidité.

La reconnaissance d’une ALD exonérante se fait suite à la transmission par le médecin traitant d’un protocole de soins à l’Assurance Maladie et l’étude de ce dernier par le médecin conseil.

Attention : une prise en charge à 100% ne veut pas dire que tous les frais sont remboursés par l’Assurance Maladie. Ce pourcentage correspond au taux de remboursem*nt de la Sécurité sociale et n’inclut donc pas les dépassem*nts d’honoraires et ne concerne que la pathologie en question. Nous vous conseillons les garanties Henner santé afin de bénéficier d'un remboursem*nt efficace sur ces soins.

Les ALD non exonérantes

Il s’agit de pathologies qui nécessitent un arrêt de travail d’au moins 6 mois ou un traitement continu d’au moins 6 mois également. La prise en charge par l’Assurance Maladie n’inclut pas le ticket modérateur.

Elle est limitée à 65% du taux de remboursem*nt de la Sécurité sociale et s’applique uniquement sur les frais de déplacement liés au traitement de la pathologie et sur les frais de transport dans le cadre d’une cure thermale en rapport avec l’ALD.

Quel est l'avantage d'être déclaré en ald ?

L'un des principaux avantages d'être reconnu en ALD est la prise en charge à 100% des frais liés au traitement de la maladie par la Sécurité Sociale. Cette prise en charge concerne les consultations, les examens, les soins et les médicaments prescrits dans le cadre du traitement de la maladie.

C'est une aide significative, car les traitements liés aux ALD peuvent être longs et coûteux. Cela permet au patient de se concentrer sur sa guérison sans être accablé par les coûts financiers des soins.

• Exonération du ticket modérateur : C'est une des principales facilités offertes par le statut ALD. En pratique, cela signifie que le patient n'a pas à payer la part des frais de santé normalement à sa charge après le remboursem*nt de la Sécurité Sociale.

• Prise en charge des frais de transport : Pour les patients en ALD, les frais de transport pour se rendre aux consultations médicales peuvent également être pris en charge. Cela peut être un avantage important pour ceux qui ont besoin de se rendre fréquemment à l'hôpital ou chez un spécialiste.

Il est à noter que les avantages de l'ALD concernent uniquement les soins en lien direct avec la pathologie reconnue en ALD. Les soins non liés à l'ALD sont remboursés aux taux habituels.

Pourquoi souscrire une mutuelle spéciale ALD ?

Une prise en charge à 100% limitée à l’ALD

La prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie ne s’applique qu’aux dépenses de santé qui sont liées au traitement de l’ALD. Les autres pathologies dont peut souffrir le patient sont soumises au régime normal.

Même en cas d’ALD exonérante, le patient ne bénéficiera pas de l’exonération du ticket modérateur pour les consultations, les traitements et les examens réalisés en dehors du protocole de soins mis en place par le médecin traitant. La prise en charge de ces derniers sera celle qui est habituellement appliquée par la Sécurité Sociale à l’ensemble des assurés.

Il est donc essentiel pour lui de souscrire une complémentaire santé afin de pouvoir être correctement remboursé en dehors de son ALD, surtout qu’une personne atteinte d’une telle pathologie est plus fragile et donc plus facilement susceptible de développer d’autres maladies.

Le remboursem*nt des dépassem*nts d’honoraires

Lorsque les remboursem*nts sont exprimés en pourcentage, cela signifie que la prise en charge est calculée, non pas sur le coût réel des soins, des consultations ou des médicaments, mais sur le taux de remboursem*nt fixé par la Sécurité sociale.

Malgré un remboursem*nt à 100%, les dépassem*nts d’honoraires restent à la charge du patient.

Une mutuelle spéciale ALD va donc lui permettre d’obtenir un remboursem*nt sur ce reste à charge.

Les éléments à prendre en compte lors du choix de sa complémentaire santé

Une mutuelle spéciale ALD est un contrat responsable. Aucun questionnaire médical ne sera donc exigé lors de la souscription.

Cependant, certains points doivent être vérifiés avant de souscrire sa mutuelle :

• l’absence de délais de carence afin de bénéficier directement des garanties offertes par la complémentaire santé ;
• bénéficier d'un tiers-payant efficace afin de vous éviter l'avance des frais au quotidien, surtout si vous êtes en arrêt de travail ;
• confirmer la télétransmission avec votre centre CPAM pour que la liaison avec votre caisse de sécurité sociale soit automatique ;
• comparer le tarif de la mutuelle avec d’autres devis pour profiter de l’offre la mieux adaptée à ses besoins et à son budget.

N’hésitez pas à comparer différentes offres de complémentaires santé spéciales ALD avec le comparateur en ligne proposé par ADP Assurances. Vous recevrez en quelques clics plusieurs devis en fonction des garanties à privilégier et au budget que vous pouvez consacrer à votre couverture santé.

Guide pratique de la mutuelle