La réforme «100% Santé» optique
publié le15.02.19 mise à jour05.01.21
Il existe 2 classes pour les équipements optiques:
- la classe A, qui est sans reste à charge (offre 100% Santé),
- la classe B, pour laquelle les prix sont libres (hors offre 100% Santé).
Classe A, équipements «panier 100% Santé»
Chaque opticien doit présenter:
–Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €.
–Au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris également.
–Des verres (amincis, anti-reflet et anti-rayures) et traitant l’ensemble des troubles visuels.
–Leurs prix sont plafonnés.
–Des bases de remboursem*nt de la Sécurité sociale revalorisées et recentrées sur cette classe pour assurer la qualité des équipements proposés.
–Les contrats responsables doivent intégralement les couvrir à compter de 2020.
Classe B, équipements autres que «100% Santé»
–Des tarifs libres.
–Une prise en charge des montures dans la limite de 100 € par les assureurs complémentaires.
Ce qui va changer pour les opticiens
–Mise à disposition des équipements 100% Santé
Depuis le 1er janvier 2020, chaque opticien doit présenter dans son point de vente au moins 17 modèles de montures en 2 coloris différents pour adultes et 10 montures différentes pour enfants en 2 coloris également d’un prix inférieur ou égal à 30 € (prix limite de vente), dans le cadre du panier 100% Santé ainsi que les prestations et équipements inclus dans le panier de soins 100% Santé optique. Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S) peuvent en bénéficier aux mêmes tarifs que les autres assurés, depuis le 1er janvier 2020.
Par ailleurs, il est obligatoire depuis le 1er janvier 2020 pour les opticiens de réaliser un devis normé proposant une offre 100% Santé.
–Un montant total allant de 95 € à 265 € pour un équipement 100% Santé unifocal ou allant de 180€ à 370€ pour un équipement 100% Santé de verres progressifs
Pour un équipement 100% Santé comportant montures et verres, dans le cas d’un patient avec une faible correction, le tarif maximal des lunettes est fixé à 95 €, dont 30 € de monture pour des verres unifocaux ou de 180€ pour un équipement avec des verres progressifs et le remboursem*nt de l’assuré est pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie et la complémentaire.
Par ailleurs, le tarif maximal de l’équipement 100% santé est de 265 € dans le cas de très forte corrections avec des verres unifocaux et de 370 € avec des verres progressifs.
–Un «panachage» possible entre les équipements du panier 100% Santé optique et les autres
Le patient a également la possibilité de «panacher» l’équipement optique qu’il souhaite acquérir, c’est-à-dire de choisir des verres sans reste à charge et une monture en dehors du panier 100% Santé et inversem*nt. Elle lui sera remboursée dans les conditions prévues par son contrat d’assurance complémentaire, dans la limite de 100€ et avec un possible reste à charge choisi.
–Un renouvellement de la prise en charge améliorée
La périodicité minimale du renouvellement de la prise en charge d’un équipement complet (une monture et 2 verres) est fixée à 2 ans pour les adultes et les enfants de 16 ans et plus et 1 an pour les enfants de moins de 16 ans. Un renouvellement anticipé des verres et de la monture est possible dès 1 an en cas de dégradation de la vue dans des conditions fixées par la nomenclature. De même la prise en charge des verres et de la monture peut être renouvelée sans délai dans certaines situations médicales particulières (glaucome, DMLA…).
En savoir plus:
Voir le VIII. «Conditions de renouvellement de la prise en charge» de la section 1 de la nomenclature:
Une prestation d’adaptation de la correction visuelle
L’opticien peut adapter la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien d’une ordonnance. Cette prestation peut être valorisée à un prix maximal de 10 €.
–Lorsqu’un équipement 100% Santé est choisi, cette prestation est intégralement prise en charge par la combinaison de la Sécurité sociale et des contrats responsables.
–Lorsqu’un autre équipement est choisi, la prise en charge par la Sécurité sociale est abaissée et il n’y a pas d’obligation de couverture intégrale par les contrats responsables.
–Une prestation spécifique à l’appairage des verres
Dans les cas où un patient a besoin d’une paire de lunettes avec deux types de verres 100% santé différents (indice réfraction différent ou type de verres différents), une prestation d’appairage des verres peut être nécessaire dans un but esthétique et d’équilibrage de la monture.
Cette prestation spécifique peut alors être facturée par l’opticien. Cette prestation connaît un prix limite de vente qui varie, selon le niveau d’appairage à réaliser, de 5 à 15 €. Lorsqu’un équipement 100% Santé est choisi, cette prestation est intégralement prise en charge.
→ Consulter la nomenclature publiée et les avis tarifaires.
Ce qui change pour les professionnels de santé
Lors des consultations, les ophtalmologistes et les orthoptistes peuvent sensibiliser leurs patients à l’offre 100% Santé en leur précisant l’existence des différents équipements disponibles et rappeler l’importance d’une bonne vision, et cela sans attendre.
