Les secteurs conventionnés 1, 2 ou 3
Secteur 1 ou secteur 2 correspond à deux grilles de tarifs et de remboursem*nts convenus entre la Sécurité sociale et les médecins. Généraliste ou spécialiste, le médecin que vous consultez, applique l’une ou l’autre selon qu’il est conventionné secteur 1 ou secteur 2. Ces deux grilles de tarifs conventionnés déterminent un tarif de consultation, un niveau de remboursem*nt par l’Assurance maladie et un niveau de prise en charge par votre mutuelle de santé complémentaire en fonction du niveau des garanties couvertes par votre formule.
• Dans le cas du secteur 1, la Sécurité sociale fixe un montant d’honoraires pour les consultations des médecins dont elle rembourse une partie. Les médecins conventionnés de secteur 1 appliquent ce tarif conventionné pour toutes leurs consultations et actes médicaux.
• Les médecins de secteur 2 sont eux autorisés à pratiquer des honoraires libres et à facturer également des dépassem*nts d’honoraires. Ces dépassem*nts d’honoraires sont librement définis par le médecin. Ils ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale mais doivent cependant être appliqués «avec tact et mesure».
Certains médecins de secteur 2 ayant signé avec l’Assurance maladie une Option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) s'engagent à ne pas dépasser certains seuils de dépassem*nt d’honoraires. L'Optam est un accord entre les médecins conventionnés et l'Assurance maladie.
• On parle aussi de secteur 3 lorsque le médecin n’est pas conventionné avec l’Assurance maladie et applique les honoraires qu’il souhaite. Ces actes sont alors moins bien remboursés (tarif dit d’autorité) et plus coûteux pour le patient.
Tarif conventionné et reste à charge, comment ça marche?
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale définit donc un tarif de base, dit tarif conventionné. C’est sur ces montants que s’applique le taux de remboursem*nt de la Sécurité sociale. Le taux de remboursem*nt est spécifique pour chaque acte médical. Lorsque le patient bénéficie d’une complémentaire santé, cette mutuelle complète le remboursem*nt de la part restante du tarif de base non prise en charge par l’Assurance maladie.
• Exemplede remboursem*ntsecteur 1 :
Sur le prix d’une consultation de médecin généraliste de secteur 1 de 25 €, la Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de base qui est à fixé à 23 € soit 17,5 €.
Sur les 7,5 € restant, 1 € est à la charge du patient au titre de la participation forfaitaire au système de santé. Les 6,5 € restant correspondent à la part non remboursée à la charge du patient, appelée «ticket modérateur» et pris en charge par les mutuelles de santé.
• Exemplede remboursem*ntsecteur 2 :
Pour la consultation d’un médecin spécialiste conventionné de secteur 2 appliquant un tarif de 40 € : la Sécurité sociale rembourse 16,5 € correspondant à 70% du tarif de base (à 23 €), 1 € reste à la charge du patient au titre de la participation forfaitaire au système de santé et enfin la mutuelle vient compléter le remboursem*nt pour 22,5 € qui comprend le ticket modérateur et le dépassem*nt d’honoraires.
Les complémentaires santé prennent généralement entièrement en charge les participations forfaitaires et le ticket modérateur. Elle prennent également en charge les dépassem*nts d’honoraires de manière complète ou partielle en fonction des niveaux de garanties de la formule choisie.
Tarifs hors convention | Dépassem*nt d’honoraires | Prise en charge par les complémentaires de santé en fonction des gammes et des formules de garanties |
Tarifs conventionnés | Dépassem*nt d’honoraires | |
Tarifs conventionnés (secteur 1) | Dépassem*nt d’honoraires DP | |
Participation forfaitaire | ||
Ticket modérateur | ||
Part du remboursem*nt | Prise en charge par la Sécurité sociale |
Tableau des remboursem*nts entre la Sécurité sociale (en bleu) et les complémentaires santé (en rose)
Des dépassem*nts d’honoraires en secteur 1, c’est possible?
Un dépassem*nt d'honoraires pour un médecin conventionné en secteur 1 n'est autorisé qu'en cas de demande particulière de la part du patient comme, par exemple, une visite en dehors des heures d'ouverture du cabinet du médecin.Ces dépassem*nts exceptionnels ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie.
Certains médecin de secteur 1 bénéficient d’un droit de dépassem*nt permanent (DP) du fait de leurs diplômes ou de leurs pratiques. Cela les autorise à facturer des dépassem*nts d’honoraires, là encore avec « tact et mesure». Ils ne peuvent cependant pas facturer de dépassem*nts pour les actes dispensés :
• en situation d'urgence médicale
• aux bénéficiaires de la complémentaire de santé solidaire (ex-CMU-C)
Comment connaître le secteur de son médecin et ses tarifs?
Pour savoir si un médecin relève du secteur 1, 2 ou 3, il est possible de consulter l'annuaire des professionnels de santé sur le site internet de la Caisse d'assurance maladie (ameli.fr).
Se renseigner par téléphone auprès du médecin lui-même est également possible mais sachez qu’il est obligatoire pour les professionnels de santé d’afficher leurs tarifs dans leur salle d'attente.
